分割加工依頼フォーム

分割加工をご希望の方は下記フォームより必要事項をご記入の上、伝票を印刷し商品と同封して送付下さい。

法人の場合は貴社名
個人の場合は氏名
貴社名・氏名フリガナ
郵便番号 (例)000-0000
住所
電話番号 (例)03-0000-0000
メールアドレス
ご担当者様名
業者様 確認 公安委員会許可
分割品を売却希望の方のみ、青枠内のご確認・ご入力をお願いいたします
買取利用規約 利用規約に同意します
お振込先口座の入力をお願いいたします。 (※弊社の地金買取サービスをご利用時に、既に振込先をご登録いただいている方は記入は不要です。登録済みにチェックをお願いいたします)
お振込先
  • 銀行 銀行名 店名 口座番号
    名義人
    郵便局 記号   番号
    名義人
    登録済み 地金買取利用時の登録済み振込口座へ入金を希望する
  • ※郵便局以外は、銀行欄へ入力してください
  • ※名義人欄は「カタカナ・英数」でご入力ください
  • ※法人のお客様のお振込みは、法人名義の口座に限定させていただきます
  • ※お取引銀行の名称が変更された場合は、新銀行名に変更をお願いいたします。旧銀行名が入力されている場合、ご要望のお振込先に入金されない可能性があります。
必要書類のご提出をお願い致します。 (※弊社の地金買取サービスをご利用時に既にご提出いただいている方は不要です。提出済みにチェックをお願いいたします)
【一般様】
  • 顔写真付き本人確認書類1点、 または顔写真無しの本人確認書類2点(カラーコピー)
【個人事業主様】
  • 古物商許可(カラーコピー)
  • 代表者の本人確認書類(両面カラーコピー)
【法人様】
  • 登記簿原本(発行日より3ヵ月以内 ※コピー不可)
  • 古物商許可(カラーコピー)
  • 代表取締役の本人確認書類(両面カラーコピー)
  • 実質的支配者申告書(※弊社より記入用紙をお送りします)
お預かり品についてご記入お願い致します
ブランド バーナンバー 重量 売却希望
合計 g  


郵送事故に備え、下記項目にご入力をお願いいたします。アプレ補償の詳細はこちら
運送会社
伝票番号
発送日 2020年 11月 27日
郵送方法のご確認
送り状の品名に「貴重品」と記入しました 確認しました
備考欄

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